一、城鄉(xiāng)居民門診報銷政策

1.普通門診報銷范圍

在全市范圍內協議定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(含一級和二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級及以下定點醫(yī)療機構、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)保報銷范圍。

2.普通門診保障待遇

普通門診報銷額度=(政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線)x報銷比例，報銷額度不超過規(guī)定限額。

在全市范圍內一級及以下醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%,起付線為零,年度報銷限額為每人200元，城鄉(xiāng)居民家庭參保成員之間可以調劑使用。

3.大額醫(yī)藥費用門診保障待遇

在二級及以上定點醫(yī)療機構普通門診醫(yī)藥費用年度累計超過1000元以上的部分(慢性病或特殊慢性病除外)，報銷比例為30%，年度累計報銷限額為3000元，可年底一次報補。

二、慢性病報銷政策

(一)亳州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍

I類(42種):高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結節(jié)性多動脈炎、腦癱(≤14歲)、精神障礙、特發(fā)性肺纖維化、自身免疫性肝病、肢端肥大、阿爾茨海默病(老年癡呆)、青光眼、重度特應性皮炎、嚴重性春季角結炎、慢性蕁麻疹(普通型 )。

Ⅱ類(24種):慢性丙型肝炎、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤(門診治療、放化療、靶向治療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、黃斑性眼病、ANCA 相關血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長激素缺乏癥、普拉德一威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、戈謝病。

Ⅲ類(18種):法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)、遺傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、慢性蕁麻疹(難治型)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、非典型溶血性尿毒癥、結節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡眠病、低磷性佝僂病、短腸綜合征、大動脈炎、進行性纖維化性間質性肺疾病.。

（二）待遇支付標準

I類門診慢性病:居民與職工起付線均為200元且年度內累計計算一次。居民報銷比例為市內60%;職工報銷比例為80%,季度封頂線900元，年度累計支付限額3000元?；加袃煞N及以上1類慢性病病種的,年度支付限額仍為3000元，但用藥目錄擴大到患者所有慢性病病種。其中:嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹(普通型)年度限額有特殊規(guī)定，參保群眾如只有慢性蕁麻疹(普通型)或嚴重性春季角結膜炎一種或兩種慢性病,門診慢性病年度限額居民為1800元,職工為2000元:如同時還患有其他I類慢性病病種，門診慢性病執(zhí)行年度限額3000元。

Ⅱ類門診慢特病:居民起付線按省內就診最高類別醫(yī)療機構住院標準、省外2000元執(zhí)行,年度內累計計算一次;職工起付線按就診最高類別醫(yī)療機構住院標準執(zhí)行，年度內累計計算一次。居民與職工報銷比例均按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策執(zhí)行。Ⅱ類門診慢特病年度累計支付限額為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,經基本醫(yī)療保險支付后,個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助報銷范圍。

Ⅲ類門診慢特病 :一是患者門診就醫(yī)，嚴格按照省定的門診報銷限額執(zhí)行,超出門診限額合規(guī)的醫(yī)療費用納入大病保險報銷，大病保險年度限額30萬元。二是患者有門診和住院就醫(yī)，分別按門診慢特病、住院兩種類型報銷,合計報銷費用不得超過基本醫(yī)療保險年度限額,之后，按規(guī)定進入大病保險段報銷。三是患者年度內醫(yī)療總費用報銷限額按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民有關規(guī)定執(zhí)行。四是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接方案中明確的重點人群醫(yī)保待遇仍按有關規(guī)定執(zhí)行。

注:門診慢特病患者省內異地臨時就醫(yī)，急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的參保人員報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降15個百分點,省外異地臨時就醫(yī)，異地急診搶救人員和已辦理轉診手續(xù)的參保人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例下降20個百分點。

三、城鄉(xiāng)居民住院報銷政策

1.普通住院基本醫(yī)療保險報銷政策

報銷金額-(政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線)x報銷比例。

起付線與報銷比例:一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例90%:二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%:三級(市屬)醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%;三級(省屬)醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。

2.基本醫(yī)療保險報銷封頂線與保底報銷

一個年度內，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等 )封頂線30萬元。

3.多療程住院政策

居民參?；颊?，針對白血病、惡性腫瘤(放化療、靶向治療、免疫治療)、腦癱康復、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、精神障礙(重性)5類特殊慢性病，住院治療按“多療程住院”待遇政策執(zhí)行，同一年度內在同一家醫(yī)院按此類疾病住院治療的,一年內只收取首次住院起付線。

4.分娩住院報銷政策

參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補助，自然分娩補助 1600 元,剖宮產補助 2400元，分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標準的，醫(yī)?；饟嵵Ц?高于定額補助標準的,醫(yī)?；鸢炊~標準支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助,但當次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補助標準時,可按定額補助標準據實予以補差。

5.大病保險報銷政策

大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。一個年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%;5(含5萬)--10萬元段,報銷比例65%;10(含10萬)---20萬元段，報銷比例75%;20萬元(含20萬)及以上段，報銷比例80%。大病保險封頂線30萬元。

6.意外傷害住院報銷政策

參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費用依法由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。明確無他方責任的意外傷害住院,按照普通住院待遇報銷；明確有他方責任的意外傷害住院,根據相關部門劃分的責任分擔比例,對于超出第三方責任以外由本人承擔的住院醫(yī)療費用,按照普通住院待遇報銷,相關部門未劃分責任比例的,根據調解文書、法律文書等確定醫(yī)保基金分擔比例；無法確定他方責任的意外傷害住院醫(yī)療費用,參保人員承諾無他方責任后,按照普通住院待遇報銷。出現虛假承諾騙取醫(yī)?；鸬?按照法律法規(guī)有關規(guī)定追究相關責任。前款規(guī)定中應當由第三人支付的醫(yī)療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,依據人民法院或有關部門出具的可以證明相應情形的相關生效的法律文書等予以認定,并由當事人向參保地醫(yī)保經辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付,基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

因見義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費用,執(zhí)行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關規(guī)定。因執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院的,可按照普通住院待遇報銷,須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。